Рак молочной железы лечение



В развитых государствах в структуре онкологической заболеваемости дам рак молочной железы занимает 1-е либо 2-е место (20-25% всех случаев рака). Согласно данным ВОЗ, в мире каждый год умирают от рака молочной железы 590 тыс. дам.

Рак молочной железы лечение

Выбор способа лечения больных раком молочной железы зависит от стадии заболевания.

Стадии рака молочной железы (классификация TNM, издание 6, 2002г.)

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1* N0 M0
Стадия IIA T0 N1 M0, T1* N1 M0, T2 N0 M0
Стадия IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0
Стадия IIIA T0 N2 M0, T1*N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
Стадия IIIB T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0
Стадия IIIC Tлюбое N3 M0
Стадия IV Tлюбое Nлюбое M1

Необычное течение река молочной железы и биологические особенности данной опухоли обусловливают применение на определенных этапах заболевания всех существующих способов лечения — хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического, но оптимальная последовательность их применения сейчас остается предметом активных клинических изучений.

Рак молочной железы относится к гормонозависимым опухолям, и гормонотерапия есть одним из наиболее значимых способов лечения этого заболевания.

К способам гормонотерапии относятся: хирургическая, лучевая и химическая (посредством суперагонистов LH-RH) кастрация у дам с сохраненной менструальной функцией, использование антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов.

Изучаются возможности применения препаратов из группы антипрогестинов (мифепристон, онапрестон) и антиандрогенов (бикалутамид).

Существует прямая корреляция между уровнем рецепторов и наличием стероидных гормонов и эффективностью гормонотерапии. Эффективность лечения эстрогенрецепторположительных опухолей 50-60%, в то время как при эстрогенрецепторотрицательных злокачественных опухолях молочной железы положительный эффект гормонотерапии отмечается только у 5-10% больных. Около 30% больных с малоизвестным рецепторным статусом отвечают на гормональные действия.

В принципе в базе всех способов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать стимулирующему действию стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли.

У дам в пременопаузе это возможно достигнуто методом овариэктомии либо облучения яичников или посредством применения суперагонистов LH-RH, под влиянием которого функционируют яичники. Такая химическая кастрация носит обратимый темперамент и достигается применением препаратов гозерелин (Золадекс) либо лейпрорелин (Простап).

Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. В эту группу входят селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM\'s) — тамоксифен и торемифен и селективный супрессор эстрогенных рецепторов (SERD) — фульвестрант (Фазлодекс).

Ингибиторы ароматазы дают предупреждение синтез эстрогенов, который в менопаузе происходит по большей части в жировой ткани методом реакции ароматазации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников.

К селективным ингибиторам ароматазы относятся летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), и стероидный ингибитор ароматазы экземестан (Аромазин).

Менее ясен механизм противоопухолевого действия прогестинов (мегестрол, медроксипрогестерон), каковые кроме этого употребляются в гормонотерапии рака молочной железы.

Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к практически всем современных противоопухолевых препаратов, в первую очередь к доксорубицину (действен у 40% больных, аналогичная эффективность и у эпирубицина, митоксантрона), циклофосфамиду (эффективность 35%), метотрексату (эффективность 35%), фторурацилу и тегафуру (эффективность 25%). В девяностых в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел (Таксол) — эффективность 56-60%, доцетаксел (Таксотер) — эффективность 57-75%, винорельбин (Навельбин) — эффективность 41-51%, капецитабин (Кселода) 2-я линия — 20-36%, гемцитабин (гемзар) 2-я линия — 25%. У больных с гиперэкспрессией HER-2/neu действен таргетный препарат трастузумаб (Герцептин) — гуманизированное MKA к EGFR — HER-2/neu.

Лекарственная терапия раннего (операбельного) рака молочной железы

Больные операбельные раком молочной железы нуждаются в дополнительной (адъювантной) лекарственной терапии, улучшающей отдаленные результаты лечения. Исключение образовывает только маленькая группа прогностически благоприятных больных старше 35 лет с высоко дифференцированной (G1) гормонально чувствительной (ЭР+ПР+) опухолью размером до 1 см, без метастазов в лимфоузлы (Т1а N0 M0).

Наиболее значимыми прогностическими факторами являются наличие и число пораженных лимфоузлов, размеры первичной опухоли, степень дифференцировки опухоли, возраст больной и состояние ее менструальной функции, содержание рецепторов эстрогенов и/либо прогестерона в опухоли, и гиперэкспрессия HER-2\neu.

У больных с низким риском в пременопаузе с N0 изучается целесообразность выключения функции яичников посредством аналогов LH-RH в течение 2 лет.

При высоком риске N0 и отсутствии гормональных рецепторов проводится 4-6 курсов химиотерапии с включением антрациклинов (АС, FAC) либо 6 курсов CMF. У больных в пременопаузе с положительными рецепторами и N0 по окончании проведения химиотерапии назначается тамоксифен на 5 лет. Альтернативой у данной категории больных есть выключение функции яичников с последующим назначением тамоксифена.

Рак молочной железы лечение

У больных в постменопаузе с N0 и положительными рецепторами употребляется тамоксифен в течение 5 лет.

При высоком риске и N0 кроме того в менопаузе считается целесообразным назначение химиотерапии, а после этого — тамоксифена. У больных старше 70 лет базой адъювантной химиотерапии есть тамоксифен.

При N+ в пременопаузе и при количестве метастазов в подмышечные лимфоузлы менее 4 продемонстрировано проведение 6 курсов антрациклинсодержащих комбинаций CAF, FAC, AC либо 6 курсов классического СMF с пероральным приемом циклофосфамида. При наличии 4 метастазов и более считается целесообразным назначение более долгой химиотерапии с дополнительным применением таксанов. Потом при положительных рецепторах назначается тамоксифен на 5 лет.

У больных с сохранной менструальной функцией при поражении 3 лимфоузлов и менее и положительных рецепторах возможно выключение функции яичников с одновременным приемом тамоксифена.

У больных в постменопаузе с положительными рецепторами базой адъювантного лечения считается прием тамоксифена, но при поражении 4 лимфоузлов и более продемонстрировано на I этапе проведение химиотерапии с последующей гормонотерапией. При отрицательных рецепторах в постменопаузе рекомендуется проведение лишь химиотерапии.



Пока не есть стандартным применение ингибиторов ароматазы вместо тамоксифена с адъювантной целью, но результаты последних изучений говорят о том, что в скором будущем ингибиторы ароматазы займут место в адъювантной гормонотерапии или в виде дополнительной гормонотерапии по окончании окончания приема тамоксифена, или вместо него, особенно в случае ЭР+ПР-опухоли.

Рак молочной железы лечение

Продемонстрировано, что у больных в менопаузе при рецепторположительных РМЖ продолженное использование летрозола (Фемара) по 2,5 мг\сут по окончании окончания пятилетнего приема тамоксифена усиливает эффективность адъювантной гормонотерапии, снижая к 4 годам наблюдения относительный риск рецидива на 42%.

Применение антрациклинсодержащих комбинаций если сравнивать с CMF разрешает уменьшить риск рецидива на 12%, риск смерти — на 11% и расширить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 3,2%, 5-летнюю неспециализированную выживаемость — на 2,7%. В Соединенных Штатах в адъювантном лечении у больных с нехорошим прогнозом употребляется паклитаксел по окончании нескольких курсов антрациклинсодержащих комбинаций, в Европе деятельно ведутся изучении по применению доцетаксела в адъювантной терапии, продемонстрировавшие его высокую активность.

У больных с HER-2/neu+++РМЖ в рандомизированных изучениях оценивается значение адъювантного применения трастузумаба (Герцептина).

С целью проведения предоперационного лечения значительно чаще употребляется химиотерапия, но у определенных групп больных в настоящее время деятельно изучаются возможности предоперационной гормонотерапии. Проведение предоперационной химиотерапии продемонстрировано тем больным, у которых нереально исполнение органосохраняющих операций на I этапе. Достижение морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли точно усиливает отдаленные результаты лечения. Современные изучения подтверждают перспективность интенсификации предоперационной химиотерапии за счет повышения числа курсов лечения (с 4 до 6) и применения новых цитостатиков (таксаны). Так, 6 предоперационных курсов комбинации паклитаксел + доксорубицин ведет к увеличению частоты полных ремиссий с 17 до 28%. Изучаются возможности применения паклитаксела и доцетаксела в адъювантной химиотерапии, уточняется время их применения (до и по окончании операции). Добавление доцетаксела и повышение длительности предоперационной химиотерапии (4АС+ 4 курса доцетаксела) стало причиной 2-кратному росту морфологических полных регрессий с 14 до 26% (NSABP B-27).

Химиотерапия рака молочной железы (РМЖ)

В качестве лечения первой линии ХТ продемонстрирована следующим категориям больных РМЖ: 1) ЭР-отрицательные опухоли, 2) множественные метастазы, 3) быстро прогрессирующие агрессивные опухоли.

Наиболее действенные препараты при раке молочной железы: 1) алкилирующие агенты (Циклофосфамид, Ифосфамид, Мелфалан, Сарколизин, Тиофосфамид), 2) антрациклины (Доксорубицин, Фарморубицин, Митоксантрон), 3) антиметаболиты (5-Фторурацил, Фторафур, Гемцитабин, Кселода, Метотрексат), 4) винкаалкалоиды (Винкристин, Винбластин, Навельбин), 5) таксаны (Таксол, Таксотер, Интаксел), 5) препараты платины (Цисплатин, Оксалиплатин).

В качестве 1 линии ХТ у больных распространенным процессом применяют комбинации с антрациклинами и таксанами. В качестве 2 линии по окончании антрациклинов применяют таксаны и комбинации, включающие Винорельбин, Гемцитабин, Капецитабин, Митомицин С, Цисплатин.

При метастазах РМЖ в кости действенна комбинация Летрозола либо Анастрозола с Доксорубицином и со схемой, его содержащей. Бисфосфонаты (Аредиа, Бонефос, Бондронат, Зомета) облегчают боли, снижают риск патологических переломов и гиперкальциемии, содействуют репаративным процессам в костях.

У больных с метастазами на данный момент в мозг продемонстрировано использование Ломустина, Кармустина, Нидрана либо Темозоломида.

Монохимиотерапия рака молочной железы

1) Абраксан (альбумин-связанный Паклитаксел; 260 мг/м2 30-минутная инфузия) = превосходит простой Паклитаксел по эффективности (р 50% Рм, 6) Доцетаксел >50% Рм, 7) Идарубицин (вовнутрь 45 мг/м2 1 раз в 3 недели либо 15 мг/м2 еженедельно), 8) Карбоплатин, 9) Капецитабин, 10) Метотрексат, 11) Митоксантрон = 28% Рм, 12) Митомицин С, 13) Оксалиплатин = 21% Рм у больных, получавших антрациклины и таксаны, 14) Паклитаксел >50% Рм, 15) Тиофосфамид, 16) УФТ, 17)Хлорбутин, 18)Циклофосфамид, 19)Фторурацил,20)Фторафур, 21) Цисплатин, 22) Эпирубицин.

Абраксан (260 мг/м2 в течение 30 мин) = частичные Рм у 4 из 17 больных (24%) РМЖ с прогрессированием при лечении Паклитакселом либо Доцетакселом.

Винбластин = 11% Рм

Винбластин (5-дневная в/в инфузия) = 40% Рм

Виндезин (1,5 мг/сутки постоянная в/в инфузия в течение 5 дней через каждые 4 недели) = частичные Рм у 4 из 35 больных (11%), ранее получавших ХТ

Винкристин = 14% Рм.

Винорельбин (Навельбин; 25-30 мг/м2 в/в один раз в неделю) = 30-50% Рм длительностью 21-31 недель.

Винорельбин = 40% Рм.

Винорельбин (30 мг/м2 в/в еженедельно) = 32-46% Рм у первичных больных и 16% у ранее получавших антрациклины.

Винорельбин = 30-40% при ХТ первой линии и 17% — при второй и последующих линиях.

Винорельбин = 12-25% Рм у больных метастатическим РМЖ, ранее получавших антрациклины и таксаны.

Рак молочной железы лечение

Гексаметилмеламин = 0-30% Рм.

Гемцитабин (800-1250 мг/м2 30-минутные инфузии в 1, 8, 15 дни циклами по 28 дней) = 25% Рм.

Доксил (50 мг/м2 один раз в 4 недели) в сравнении с Доксорубицином = лечебный эффект и неспециализированная ПЖ в обеих группах были сходными, но переносимость Доксила была существенно лучше, чем Доксорубицина; у Доксила были менее выраженными кардиотоксичность (р=0,04), нейтропения, тошнота, рвота и алопеция.

Доксорубицин = 38% Рм.

Доксорубицин в сравнении с Паклитакселом в качестве моно-ХТ первой линии у больных распространенным РМЖ = Доксорубицин более действенно ликвидирует боли, особенно боли в костях, но хуже переносится больными, чем Паклитаксел [Кгатег 1А. Сшгап В. Р1ссаг1 М. е! а. 2000].

Доцетаксел (Таксотер; 100 мг/м2 в 1 сутки трехнедельного цикла) = 30% Рм у 203 больных РМЖ, рефрактерных к антрациклинам.

Доцетаксел = эффективность у 73,6% больных РМЖ с метастазами в печени.

Доцетаксел в/в при помощи 1-часовой инфузии в дозе 100 мг/м2 один раз в 3 недели. Другой менее токсичный режим — еженедельно в дозе 35-40 мг/м2 в течение 6 недель циклами по 8 недель; при еженедельном режиме отмечается необыкновенная для 3-недельного режима — слезоточивость 2 степени у 52% больных; частота Рм при еженедельном режиме - 33-48%.

Доцетаксел (35 мг/м2 30-минутная инфузия в 100 мл 0,9% NаСl один раз в неделю в течение 6 недель с 2-недельным перерывом, премедикация: Дексаметазон за 1 ч перед началом инфузии Доцетаксела; после этого режим введения Доцетаксела был модифицирован: 35 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни с периодичностью циклов 4 недели, что разрешило снизить частоту астений, вызывавшихся прошлым режимом) = 33% Рм у 21 больной (>70 лет) метастатическим РМЖ, в т.ч. у 1 больной — полная Рм; токсичность была умеренной и выражалась в нейтропении, анемии, алопеции, астении, слезоточивости, выпадении ногтей.

Доцетаксел (50, 75 либо 100 мг/м2 в 1 сутки 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 степени: анемия (9%), нейтропения (23%), и диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Доцетаксел (50, 75 либо 100 мг/м2 в 1 сутки 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 ст. анемия (9%), нейтропения (23%), и диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели) в сравнении с Доксорубицином (75 мг/м2 один раз в 3 недели) = соотв. 50% и 36% Рм у 82 и 70 больных, медиана времени до прогрессирования — соотв. 6,0 и 4,8 мес. медиана ПЖ — соотв. 15 и 14 мес.

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели) в сравнении с Паклитакселом (175 мг/м2 один раз в 3 недели) = соотв. 37,5% и 26,4% Рм (р=0,02), медиана выживаемости — 15,4 и 12,7 мес. (р=0,03), медиана времени до прогрессирования — 5,7 и 3,6 мес. (р 12I — М. Се1топ К. Воп1епЬа1 М. е! а. 1996].

Паклитаксел (100 мг/м2 1-часовая инфузия один раз в неделю в течение 8-14 недель) = 53% Рм (10% полных Рм) у 30 больных метастатическим РМЖ.

Паклитаксел (175 мг/м2 3-часовая инфузия один раз в неделю в течение 6 недель) = 86% Рм (18% полных Рм) у 22 больных распространенным РМЖ, схема токсична по сравнению со стандартной еженедельной дозой Паклитаксела (80 мг/м2) — более высокая частота фебрильной нейтропении и полиневропатии.

Паклитаксел = 50-60% Рм у ранее леченных больных.

Паклитаксел = 19-62% Рм у больных, не получавших ХТ, и 6-53% при ХТ второй линии.

Паклитаксел (80 мг/м2 еженедельно) у 82 больных РМЖ с первичной и купленной резистентностью к Доцетакселу = 19,5% Рм, в т.ч. при первичной резистентности (п=24) — 8,3% Рм и купленной резистентности (п=58) — 24,1% Рм. Т.о. еженедельное введение Паклитаксела проявляет умеренный эффект у больных РМЖ с купленной резистентностью к Доцетакселу, но не может быть рекомендовано больным с первичной резистентностью к Доцетакселу.

Паклитаксел (100 мг/м2 3-часовая инфузия 1 раз в 3 недели) в сравнении с Доксорубицином (75 мг/м2 1 раз в 3 недели) = соотв. 25% и 41% (р

Статьи по теме