Камни в почке лечение



Мочекаменная заболевание (уролитиаз) — очень распространенное заболевание. О давности существования уролитиаза возможно делать выводы согласно данным, взятым при изучении мумии (Древний Египет 3500—4000 гг. до н. э.), в которой были обнаружены камни почек. Видится мочекаменная заболевание практически во всех государствах мира. Во многих регионах уролитиаз носит эндемический темперамент, что подтверждает значение экзогенных факторов в его происхождении. В Советском Альянсе мочекаменная заболевание распространена в республиках Средней Азии, Северного Кавказа, в Поволжье, на Урале, на Крайнем Севере, за пределами нашей страны — в Австрии, Нидерландах, Югославии, Греции, Турции, Сирии, Бразилии, в восточных районах США. Из всех хирургических болезней почек на мочекаменную заболевание приходится 30—45%. В последние годы отмечается некоторое преобладание дам среди больных уролитиазом, особенно выраженное у больных с коралловидными камнями почек. Мочекаменная заболевание видится в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря — чаще. Камни локализуются пара чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек наблюдаются у 15—20% больных.

Камни в почке лечение

Камни почки и мочеточника

Обстоятельства почечнокаменной болезни (нефролитиаз ) у различных больных разны, т. е. это заболевание полиэтиологическое. г В соответствии с современным воззрениям, ответственное место среди обстоятельств нефролитиаза занимают врожденные патологические трансформации в почках и мочевых дорогах, каковые возможно поделить на три основные группы: 1) энзимопатии (тубулопатии) — поражения проксимального и дистального канальцев; 2) пороки анатомического развития мочевых дорог; 3) наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.

Энзимопатии (тубулопатии) являются нарушения обменных процессов в организме либо функции почечных канальцев в следствии недостаточности либо отсутствия какого-либо энзима, в связи с чем появляется блокада обменного процесса. Генетически обусловленные тубулопатии именуют врожденными ошибками метаболизма. Наиболее распространенными в средней полосе являются следующие тубулопатии, содействующие камнеобразованию: оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, более редки лактоземия и рахитоподобные заболевания. Нередким нарушением есть уратурия, механизм которой еще не хватает, изучен.
При тубулопатиях в почке скапливаются вещества, каковые идут напосггроениекамня. Как мы знаем, что, за редким исключением, камни почек и мочевых дорог у человека складываются из оксалата кальция, фосфата кальция, мочевой кислоты, магний-аммоний-фосфата, цистина.
направляться подчернуть, что оксалурия, уратурия, цистинурия, генерализованная аминоацидурия, трансформации углеводного обмена смогут быть не только врожденными, но и купленными; появляются по окончании перенесенных заболеваний почек и печени (холецистит, гепатит, пиелонефрит. гломерулонефрит и др.) благодаря нарушения их функции. В этих обстоятельствах может отмечаться сочетание врожденных и купленных тубулопатий. Так, к примеру, пиелонефрит. развившийся на почве врожденной оксалурии, может привести к появлению купленной уратурии. В следствии образуются конкременты неодинакового состава в одной и той же почке в различные периоды либо в разных почках одного и того же больного.

Оксалурия видится приблизительно у половины больных нефролитиазом и, в большинстве случаев, сопровождается пиелонефритом. Оксалурия — наиболее распространенная в средней полосе тубулопатия. О наследственном характере заболевания свидетельствует наличие его у родственников больных. Примечательно, что только 1/4 камней почки при оксалурии складывается из оксалата кальция, в то время как большинство — фосфатные либо смешанные, складывающиеся из оксалата и фосфата. Как мы знаем, что образование фосфатных камней связано с. развитием гиперфункции околощитовидных желез, главным образом вторичного гиперпаратиреоидизма, благодаря нарушения реабсорбции фосфатов из-за отложения кристаллов оксалатов в почечной ткани либо развития воспалительного процесса в ней.
При оксалатных камнях pH мочи колеблется в диапазоне 5,1—5,9. Установлена более высокая частота происхождения оксалатных камней у населения, живущего в районах, где отмечается низкое содержание магния в воде и пищевых продуктах. Степень оксалурии прямо пропорциональна активности воспалительного процесса в почке.

Уратурия видится у 1/4 больных почечнокаменной заболеванием и часто у их родственников, в основном по мужской линии. Заболевание появляется при нарушении синтеза пуриновых нуклеотидов. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена. Она выделяется в ходе клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. В канальцах происходит кроме этого ее реабсорбция. Обычная экскреция мочевой кислоты не превышает 800 мг/сут.
Уратурия может появляться двумя дорогами: в следствии нарушения синтеза пуринов, приводящего к повышенному образованию мочевой кислоты (в этом случае уратурия сопровождается увеличением содержания мочевой кислоты в крови), и благодаря понижения реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах.
Повышенное образование мочевой кислоты происходит в любых ситуациях, в то время, когда улучшается распад нуклеотидов, а также и при пиелонефрите. Прослеживается прямая зависимость степени уратурии от активности воспалительного процесса; 97% мочекислых камней складывается из мочевой кислоты и лишь 3% — из ее солей — уратов.
Генерализованная аминоацидурия видится у многих больных мочекаменной заболеванием и приблизительно у половины их родственников. Ее характеризует повышенное выведение с мочой аминокислот (2,5—5,7 г/сут при норме 1—2 г). Аминоацидурия есть наиболее чувствительным показателем нарушения функций проксимальных канальцев. Генерализованная аминоацидурия отмечается при разных болезнях: цистинозе новорожденных, синдроме де Тони—Дебре—Фанкони, галактоземии, множественной миеломе, недостатке витамина D и др. Суммарное содержание аминокислот в сыворотке крови при генерализованной аминоацидурии обычное либо сниженное.
У многих больных с коралловидными камнями почек аминоацидурия сопровождается увеличением уровня аминокислот в сыворотке крови. Таковой тип аминоацидурии именуют аминоацидурией наполнения и относят к печеночному типу аминоацидурии.
Кроме генерализованной аминоацидурии, существуют еще специфические почечные аминоацидурии — цистинурия, глицинурия и др.

Цистинурия представляет собой генетически обусловленное нарушение реабсорбции в почках четырех аминокислот: цистина, лизина, аргинина, орнитина. В норме 95% отфильтрованного клубочками цистина реабсорбируется в почечных канальцах. У больных цистинурией цистин фактически не реабсорбируется, что ведет к понижению его концентрации в сыворотке крови на 50%.
Существуют два типа не сильный: полная — нарушение реабсорбции всех четырех аминокислот и неполная — нарушение реабсорбции лишь трех аминокислот, чаще цистина, орнитина и аргинина.
Согласно данным литературы, цистиновый камень образуется в 1 из 600 случаев цистинурии. Но в последние годы появились сведения о более высокой частоте происхождения цистиновых камней в тех этнических группах населения, где приняты родственные, браки. У всех больных цистинурией диагностируют пиелонефрит .
Из врожденных ошибок метаболизма, связанных с нарушением углеводного обмена, в средней полосе наиболее распространены галактоземия и фруктоземия, каковые выявляют у 12—13% больных нефролитиазом.
Галактоземия появляется благодаря неполного превращения галактозы в глюкозу в следствии недостатка фермента 'галактозо-1- фосфат-уридил-трансферазы в печени и эритроцитах. В следствии поступления в клубочковый фильтрат громадного количества галактозы начинается галактозурия, которая сопровождается утратами аминокислот. Избыточное содержание галактозы в крови оказывается токсическое воздействие на печень, почки, роговицу глаза .

Фруктоземия пребывает в непереносимости больным фруктозы благодаря недостаточности фермента фруктозо-1-фосфат-альдолазы в печени, почках, слизистой оболочке оболочке кишечника. Появившаяся наряду с этим фруктозурия сопровождается протеинурией и аминоацидурией. В крови накапливаются фруктоза и продукты ее обмена, владеющие токсическими свойствами.
Среди трансформаций кальциево-фосфорного обмена (рахитоподобные заболевания) основным есть синдром де Тони—Дебре— Фанкони — наследственная тубулопатия, воображающая собой сочетанное нарушение реабсорбции аминокислот, глюкозы и фосфатов. Клинически данный синдром проявляется как рахит либо остеомаляция. В отдельных случаях возможно нарушена реабсорбция воды, натрия, калия, уратов, белка. Синдром именуют кроме этого синдром лебединой шеи, потому, что при морфологическом изучении ткани почки выявляют долгий и узкий проксимальный каналец. В средней полосе данный синдром видится редко.

Бессчётные факторы, содействующие образованию камней почек на фоне тубулопатии, возможно поделить на экзогенные и эндогенные, а последние — на неспециализированные (характерные всему организму) и местные (связанные конкретно с трансформациями в почке). К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и химические условия, особенности питания и т. п.
Более широкое распространение нефролитиаза в определенных географических территориях подтверждает значение климатических условий в его происхождении. Несомненную роль играются температура и влажность воздуха, темперамент почвы, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями, флора и фауна. Установлено, что у обитателей жарких государств в следствии усиленного потоотделения и обезвоживания организма увеличивается концентрация мочи, что может Содействовать камнеобразованию.
Географические условия определяют темперамент питания населения, который со своей стороны воздействует на состав мочи и ее pH. Растительная и молочная пища содействует ощелачиванию мочи, мясная — ее окислению. Питьевая вода, перенасыщенная известковыми солями, сокращает кислотность мочи и приводит к избытку в организме солей кальция.

Распространенность почечнокаменной болезни среди населения Заполярья растолковывают полигиповитаминозом, недостатком ультра фиолетовых лучей и преобладанием в рационе мясной и рыбной пищи.
Следовательно, в формировании эндемических очагов уролитиаза экзогенные факторы играются важную роль, но несомненное значение в происхождении нефролитиаза принадлежит и общему состоянию здоровья человека — эндогенным патогенетическим факторам.
Особенное место среди эндогенных факторов, содействующих формированию нефролитиаза, занимает гиперфункция околощитовидных желез (гиперпаратиреоидизм), вызывающая нарушение фосфорнокальциевого обмена.
Гиперпаратиреоидизм — купленное заболевание. Как мы знаем, что экскреция фосфатов находится под контролем околощитовидных желез. ПаратиреоиДный гормон (паратгормон) играется двоякую роль в кальциевом обмене. С одной стороны, он усиливает выделение фосфора и сокращает его реабсорбцию в канальцах, с другой — усиливает выделение солей кальция из костной ткани. Экскреция фосфатов возрастает пропорционально увеличению уровня па- ратгормона в крови. Утрата фосфатов ведет к мобилизации из костей соединений фосфора. Потому, что последние являются в один момент солями кальция, происходит освобождение кальция и увеличение его концентрации в крови и моче. Появляется фосфатурия.
Различают первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. Первичный гиперпаратиреоидизм (аденома околощитовидных желез) характеризуется большим уровнем кальция в крови и моче, фосфатурией, увеличением активности щелочной фосфатазы, полиурией, понижением концентрационного процесса в почке. Частота первичного гиперпаратиреоидизма у больных нефролитиазом низкая (1—2%). Вторичный, либо компенсаторный, гиперпаратиреоидизм есть следствием воспалительного процесса в почках. Но его замечают и при асептическом нефролитиазе, и при тубулопатиях, не сопровождающихся пиелонефритом. Эти поражения почки приводят к нарушению реабсорбции фосфатов и кальция в почечных канальцах, что со своей стороны ведет к компенсаторному усилению функции околощитовидной железы, гормон которой обусловливает вымывание фосфатов и кальция из костей. Вторичный гиперпаратиреоидизм в отличие от первичного характеризуется гипокальциемией.
Частота вторичного гиперпаратиреоидизма высокая и образовывает у больных нефролитиазом около 40%, а при коралловидных камнях почки—около 70%. Вторичный гиперпаратиреоидизм сопровождает тубулопатии у родственников 6% больных.
Повышенное содержание кальция в сыворотке крови появляется кроме этого при травме кости, остеомиелите, остеопорозе. периферическом неврите, в связи с чем эти заболевания довольно часто осложняются почечнокаменной заболеванием.

К эндогенным факторам, содействующим происхождению мочекаменной болезни. относятся кроме этого нарушения обычной функции желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит. колит, язвенная заболевание). Это разъясняется влиянием гиперацидного гастрита на кислотно-щелочное общее состояние здоровья, и уменьшением выведения из узкого кишечника и связывания в нем кальциевых солей. Громадное значение имеет и нарушение барьерных функций печени.
Наконец, серьёзную патогенетическую роль при нефролитиазе играются местные эндогенные факторы — изменение обычного состояния почки и мочевых дорог, в первую очередь факторы, приводящие к застою мочи, нарушению секреции и реабсорбции составных ее элементов, формированию мочевой инфекции.
Ухудшению уродинамики содействуют врожденные аномалии почек (удвоение и дистопия почки, подковообразная почка и др.), клапаны и сужения мочеточников, беременность и др. Купленные заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз, стриктуры мочеточника, нефротурбекулез и др.), часто осложняются образованием в ней камней.
Камнеобразованию содействует кроме этого замедление почечного кровотока, что обусловливает аноксию и некроз почечного эпителия. К этому приводят травма почки, шок, кровотечение.
Ключевую роль в развитии почечнокаменной болезни отводят воспалительному процессу в почке. Он содействует происхождению разных трансформаций функции почечной паренхимы и состояния слизистой оболочке оболочки чашечно-лоханочной системы, нарушению поверхностного натяжения межу ней и мочой, благодаря чего начинается явление адсорбции. Вследствие этого пиелонефрит. довольно часто наслаивающийся на врожденные и купленные тубулопатии (энзимопатии), играется очень ключевую роль в камнеобразовании. Это подтверждается изучениями, в которых установлено наличие бактерий в ядре удаленных у человека мочевых камней. Ряд микроорганизмов (стафилококк, протей. палочка светло синий-зеленого гноя) владеет свойством расщеплять мочевину мочи, что ведет к ее ощелачиванию и выпадению в осадок солей — фосфатов. Так, мочевая зараза есть, без сомнений, одним из ответственных местных факторов камнеобразования, особенно громадна ее роль в образовании фосфатных камней, в то время как в образовании уратных и оксалатных камней почек большее значение имеют неспециализированные метаболические нарушения в организме.
В соответствии с современным воззрениям, у больных нефролитиазом дам относительно большее значение имеют местные патогенетические факторы — нарушение уродинамики и развитие мочевой инфекции в связи с беременностью и гинекологическими болезнями (литиаз органа), в то время как у мужчин с покон веков чаще начинается на почве неспециализированных обменных нарушений (литиаз организма).
На последних этапах патогенеза камнеобразования в почке серьёзное значение имеет темперамент соотношения кристаллов минеральных веществ и защитных коллоидов в моче. Данный механизм объясним в свете коллоидно-кристаллоидной теории, в соответствии с которой в моче находятся защитные коллоиды, мешающие кристаллизации солей. При нарушении функции почечных кожный покров в моче появляется много полисахаридов и мукопротеидов, каковые нарушают коллоидное равновесие. Накопление находящихся в перенасыщенном растворе мочи кристаллоидов и выпадение их в осадок с последующей кристаллизацией ведут к образованию камня.
Процесс камнеобразования (морфогенеза камня) объяняет теория матрицы. В соответствии с данной теории, при камнеобразовании первоначально образуется белковый остов, на котором вторично откладываются соли. Тщательные изучения структуры почечных камней продемонстрировали, что ядром их постоянно является органическая субстанция, которая может служить либо материалом для образования всего камня (при белковых, цистиновых камнях), либо (как правило) лишь матрицей, на которую оседают разные соли.
Так, процесс образования камней в почках и мочевых дорогах есть сложным и многоэтапным. На фоне энзимопатий (тубулопатий), нарушений обмена веществ, играющих роль этиологических факторов, развертывается воздействие разнообразных экзо- и эндогенных, неспециализированных и местных патогенетических факторов.

Камни в почке лечение

Состав камней. По составу различают оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. Реже видятся цистиновые, ксантиновые, белковые, холестериновые камни. Камни, в большинстве случаев, слоистые, число камнеобразующих минералов не более трех, остальные минералы смогут обнаруживаться в виде примесей. Камень представляет собой смесь минералов с органическими веществами.

Оксалатные камни образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты. Эти камни плотные, черно-серого цвета, с шиповатой поверхностью. Они легко ранят слизистую оболочку, в следствии чего кровяной пигмент окрашивает их в мрачно- коричневый либо черный цвет.

Фосфатные камни содержат кальциевые соли фосфорной кислоты. Поверхность их гладкая либо легко шероховатая, форма разнообразная, консистенция мягкая. Они белого либо светлосерого цвета, образуются в щелочной моче, быстро растут, легко дробятся.

Уратные камни складываются из мочевой кислоты либо ее солей. Камни желто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, жёсткой консистенции.

Карбонатные камни образуются из кальциевых сЬлей угольной кислоты. Они белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие, разные по форме.

Цистиновые камни складываются из сернистого соединения аминокислоты цистина. Они желтовато-белого цвета, округлой формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.

Белковые камни образуются главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий. Они маленького размера, плоские, мягкие, белого цвета.

Холестериновые камни складываются из холестерина, видятся в почке весьма редко. Они тёмного цвета, мягкие, легко крошатся.

Камни почки смогут быть одиночными и множественными. Величина их самая разнообразная — от 0,1 до 10—15 см и более, масса от долей грамма до 2,5 кг и более. Часто камень делает чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни именуют коралловидными.

Камни мочеточников по своему происхождению фактически постоянно являются сместившимися камнями почек. Они разнообразны по форме и величине. Чаще видятся одиночные камни, но возможно два, три камня и более в одном мочеточнике. Камень чаще вс^го задерживается в местах физиологических сужений мочеточника; у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в околопузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.

Патологическая анатомия

Морфологические трансформации в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических изюминок почки. Во многом морфологические трансформации в почке обусловливаются воспалительным процессом в ней. Часто камни появляются на фоне уже имеющегося пиелонефрита. который потом усугубляется нарушением оттока мочи, вызванным камнем.
Но и при асептических камнях морфологические трансформации в почечной паренхиме достаточно свойственны. Отсутствие инфекции в моче при ее бактериологическом изучении не свидетельствует отсутствия в почке воспалительных трансформаций, каковые в этих' случаях носят темперамент интерстициального нефрита; расширение мочевых канальцев и клубочков, явления пери- и эндартериита, пролиферация межуточной соединительной ткани, особенно около канальцев. Неспешно наступает атрофия почечной ткани.
Современные гистохимические и электронно-микроскопические изучения говорят о том, что в ткани почки при нефролитиазе происходит избыточное накопление гликопротеидов, мукополисахаридов, а также гиалуроновой кислоты, в межуточной ткани почки и в базальных мембранах капилляров клубочков.
Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной смерти функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Ответственным компонентом морфологических трансформаций в почке при асептическом нефролитиазе являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем.
Камни, расположенные в чашечках, приводят к незначительным морфологическим, поскольку они малоподвижны и нарушают оттекание мочи только из маленького участка почки. К громаднейшим трансформациям приводят камни лоханки почки либо мочеточника. Эти камни, нарушая оттекание мочи, обусловливают увеличение внутрилоханочного давления, что со своей стороны приводит к повышению давления в чашечках. Увеличение давления в чашечно-лоханочной системе распространяется на канальцевую систему почки, в следствии чего увеличивается внутрипочечное давление. Канальцы увеличиваются, их эпителий теряет свою функцию. В следствии нарушения кровообращения почки значительно уменьшается клубочковая фильтрация. Лоханочнопочечные рефлюксы, появляющиеся при увеличении внутрилоханочного давления, содействуют пропитыванию мочой межуточной ткани почки. Межуточная ткань неспешно преобразовывается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. При гидронефротической трансформации почка долгое время продолжает продуцировать мочу, но концентрация ее резко снижена. Наличие препятствия оттоку мочи неспешно ведет к предстоящему растяжению лоханки, истончению ее стены и прогрессирующей атрофии почечной паренхимы, т. е. гидронефротической трансформации (см. главу X).
При инфицированных камнях, т. е. калькулезном пиелонефрите. воспалительный процесс распространяется от мозгового к корковому слою. Очаговые воспалительные инфильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, благодаря чего наступает атрофия канальцев, а после этого и клубочков.

Хронический калькулезный пиелонефрит возможно обстоятельством гнойного расплавления почечной ткани (пионефроз). В воспалительный процесс последовательно вовлекаются сосочки (некротический папиллит), а после этого более глубокие отделы почечных пирамид. В паренхиме появляются и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима время от времени всецело разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.
Морфологические трансформации в лоханке и мочеточнике при асептических камнях, нарушающих оттекание мочи, сводятся к разрыхлению слизистой оболочке оболочки, кровоизлияниям в подслизистом слое и гипертрофии мышечной стены. С течением времени начинается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника и их нервных элементов, нарушается их лимфо- и кровообращение, быстро снижается тонус. Лоханка расширяется, мочеточник преобразовывается в расширенную атоничную соединительнотканную трубку, время от времени до 2 — 4 см в диаметре (гидроуретеронефроз). При наличии инфекции начинается воспаление в стенке лоханки и мочеточника. Неспешно в процесс вовлекается окружающая клетчатка; развиваются перипиелит, периуретерит, педункулит, мочеточник склерозируется и делается малоподвижным. На месте камня мочеточника смогут появиться стриктура, пролежень а также перфорация его стены.

Симптоматика и клиническое течение

Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почечная колика). Наблюдаются кроме этого гематурия, пиурия, дизурия. независимое отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.
Боли при почечнокаменной болезни смогут быть постоянными либо интермиттирующими, тупыми либо острыми. Локализация и иррадиация болей зависят от местонахождения камня. Громадные камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и приводят к тупым в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области довольно часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно изменяется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку полового члена у мужчин, и половые губы у дам.
Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника есть приступ острой боли — почечная колика. Обстоятельством почечной колики есть неожиданное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых дорог камнем. Нарушение оттока мочи ведет к переполнению лоханки мочой, увеличению внутрилоханочного давления, что со своей стороны приводит к раздражению рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боли увеличиваются ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.
Приступ почечной колики, вызванной камнем, появляется неожиданно, чаще на протяжении либо по окончании физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся часто на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, часто стонут а также кричат. Такое характерное поведение больного довольно часто разрешает установить диагноз на расстоянии. Боли длятся время от времени пара часов а также дней, периодически стихая. За острыми болями появляются тошнота, рвота, время от времени учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стены.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике, разъясняются раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.
При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со понижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной утратой жидкости благодаря рвоты. Почечная колика сопровождается кроме этого слабостью. сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими неспециализированными симптомами.
При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стены в данной области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачивание поясничной области для обнаружения симптома Пастернацкого направляться создавать при почечной колике очень осторожно, дабы не привести к стойкому болевых ощущений.
При камне мочеточника пальпация время от времени выявляет громаднейшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где расположен камень.
Приступ почечной колики может сопровождаться увеличением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.
Почечная колика, вызванная небольшим камнем, в большинстве случаев, заканчивается самопроизвольным его отхождением. В случае если камень не отошел, почечная колика может повториться.
Отхождение камней можно считать патогномоничным показателем нефроуретеролитиаза; оно практически в любое время еопровождается почечной коликой. Свойство камня к независимому отхождению сильно зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых дорог. При понижении тонуса и динамики опорожнение лоханки и мочеточника отхождение конкрементов затруднено либо делается неосуществимым, а задержка камня в мочевых дорогах ведет к предстоящему нарушению уродинамики .

Гематурия отмечается при мочекаменной болезни частенько. Она возможно микроскопической, в то время, когда в осадке мочи находят 20 — 30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопической. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки либо мочеточника, неизменно тотальная. Она есть следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного стремительным восстановлением оттока мочи по окончании неожиданного увеличения внутрилоханочного давления. При громадных камнях гематурия Появляется по окончании долгой ходьбы либо физической нагрузки, как следствие травмы форникальных вен либо их разрыва благодаря неожиданной внутрипочечной венной гипертензии.
 Пиурия. У многих (60—70%) больных с камнями почек и мочеточников Течение болезни осложняется присоединившейся заразой, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз.
Зараза, возбудителем которой значительно чаще бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк. пошлый протей. проявляется в виде острого либо хронического пиелонефрита. уретерита, пионефроза, исходя из этого пиурия есть нередким симптомом почечнокаменной болезни.
Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мочеиспускание становятся практически постоянными, в то время, когда камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стены мочевого пузыря.
При осмотре больного односторонним нефроуретеролитиазом возможно отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противоположной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почки и симптом Пастернацкого отмечаются довольно часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в территориях его проекции — в подвздошной либо паховой области. В редких случаях возможно прощупать большой камень околопузырного отдела мочеточника у дам через переднюю стенку влагалища.

Осложнения нефроуретеролитиаза

Наиболее нередким осложнением нефроуретеролитиаза есть воспалительный процесс в почке, который может протекать в острой либо хронической форме. Благоприятные условия для развития этого осложнения при почечнокаменной болезни создаются благодаря нарушения оттока мочи камнями почки и особенно мочеточника, увеличения внутрилоханочного и внутричашечкового давления, лоханочно-почечных рефлюксов и расстройств почечной гемодинамики (см. главу VI).
Острый пиелонефрит видится приблизительно у половины больных нефроуретеролитиазом. Клиническая картина его соответствует острому вторичному пиелонефриту. В случае если окклюзия мочевых дорог камнем не ликвидирована и бактерицидная терапия в этих условиях неэффективна, серозный острый пиелонефрит переходит в гнойный, а после этого в гнойничковый (апостематозный) либо в карбункул почки. Широкий апостематозный пиелонефрит либо множественные карбункулы почки смогут привести к полной смерти паренхимы почки и к необходимости ее удаления. Так, первостепенное значение для благоприятного финала органосохраняющего лечения имеет своевременное восстановление оттока мочи из почки тем либо иным методом.
Хронический калькулезный пиелонефрит представляет собой обычный пример хронического вторичного пиелонефрита (см. главу VI). В случае если камень, нарушающий уродинамику, вовремя не удален из почки, бактерицидная терапия не в состоянии ликвидировать заразу и приостановить прогрессирование воспалительного процесса в почечной паренхиме. Неспешно начинается сморщивание почки (нефросклероз), понижается ее функция.

Финалом хронического калькулезного пиелонефрита возможно кроме этого калькулезный пионефроз — гнойное расплавление паренхимы почки, превращение ее в мешок, содержащий камни, гной, продукты тканевого распада и служащий источником резкой интоксикации организма. Функция почки при пионефрозе полностью и необратимо утрачена, в связи с чем единственно вероятный метод лечения — не. При камнях, окклюзирующих лоханочномочеточниковый сегмент либо мочеточник, как осложнение довольно часто начинается калькулезный гидронефроз — обычный пример вторичного гидронефроза (см. главу X).
И хронический пиелонефрит. и пионефроз, и гидронефроз на почве нефроуретероли гиаза со своей стороны смогут повлечь за собой еще одно осложнение — нефрогенную артериальную гипертензию (см. главу XII).
Наиболее суровым осложнением нефроуретеролитиаза есть острая и хроническая почечная недостаточность. Она начинается при поражении обеих почек либо единственной почки (врожденной или оставшейся по окончании нефрэктомии).
Острая почечная недостаточность начинается благодаря неожиданно появившейся закупорки камнем обоих мочеточников либо мочеточника единственной почки. Первыми показателями этого осложнения являются острые боли в области обеих почек либо единственной почки, анурия либо резко выраженная олигурия, после этого появляются сухость во рту, тошнота и рвота, понос и другие симптомы острой почечной недостаточности (см. главу XV). В случае если вовремя не предпринято надлежащее лечение (удаление камней, дренирование почки), состояние больного неуклонно ухудшается, начинается симптомокомплекс уремии (спутанное сознание, кожный зуд, неукротимая рвота, гастроэнтероколит, полисерозит и т. п.) и наступает летальный финал.
Хроническая почечная недостаточность на почве нефроуретеролитиаза начинается при частичном и неспешно наступающем нарушении оттока мочи из обеих почек либо из единственной почки, что чаще всего отмечается при коралловидных либо множественных камнях почек. Вызываемое камнями нарушение уродинамики ведет к прогрессированию хронического пиелонефрита. сморщиванию почечной паренхимы, постепенному, но неуклонному понижению ее функции. Это со своей стороны обусловливает характерные для хронической почечной недостаточности трансформации гомеостаза: гиперазотемию, нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (см. главу XVI). Единственно вероятным средством предотвращения развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности при нефроуретеролитиазе есть своевременное органосохраняющее своевременное лечение.

Диагностика

Диагноз нефроуретеролитиаза устанавливают в первую очередь на основании анамнеза и жалоб больного. Из них громаднейшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные, с тупымй болями в поясничной области в периоды между приступами, отхождение камней, гематурия, особенно появляющаяся по окончании физической нагрузки. Кровь в моче по окончании почечной колики есть патогномоничным симптомом нефролитиаза.

Камни в почке лечение

Общеклинические способы обследования разрешают распознать показатели поражения почки и мочевых дорог (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки либо по ходу мочеточника, пальпируемая почка). Объективные клинические симптомы нефроуретеролитиаза не всегда патогномоничны.

Анализ крови у больных уролитиазом в период ремиссии обнаруживает мало трансформаций, а на протяжении почечной колики либо атаки пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ.
Анализ мочи обнаруживает маленькое количество белка (0,03—0,3 г/л), единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом .
Громадное значение в диагностике почечнокаменной болезни имеет хромоцистоскопия. Она разрешает заметить камень, если он рождается из мочеточника в мочевой пузырь, либо показатели его близкого размещения около устья (отечность, гиперемия и разрыхленность устья мочеточника). Часто на фоне обычной слизистой оболочке оболочки мочевого пузыря заметны отложения солей, кровоизлияния, а при долгом калькулезном пиелонефрите — воспалительные трансформации в окружности устья мочеточника пораженной почки. Из устья мочеточника довольно часто выделяется мутная моча, а при пионефрозе — густой гной, как паста из тюбика. Хромоцистоскопия разрешает в известной степени оценить функцию почки, и установить частичную либо полную окклюзию мочеточника, что особенно принципиально важно при диференциальном распознавании почечной колики. При последней, в большинстве случаев, в течение 10—12 мин не отмечается выделение мочи, окрашенной индигокармином, из устья мочеточника пораженной почки. Отсутствие выделения индигокармина между приступами боли может сказать о больших деструктивных либо атрофических трансформациях паренхимы почки, резко нарушающих ее функцию (гидронефроз, пионефроз, гнойный пиелонефрит). При коралловидных камнях почки, нарушающих ее функцию, как правило отмечается позднее и не сильный выделение индигокармина.
Рентгенологическое изучение занимает позицию лидера в распознавании камней почки и мочеточника. Самым распространенным способом есть обзорная урография. С ее помощью возможно выяснить величину и форму камня, и ориентировочно его локализацию.

Камни в почке лечение


Рис. 103. Обзорная урограмма. Коралловидные камни почек .

Обзорная урограмма обязана охватывать всю область почек и мочевых дорог с обеих сторон. Не все камни дают тень на обзорном снимке. Состав конкрементов, их величина и локализация очень разнообразны. Оксалаты и фосфаты содержат элементы с большой ядерной массой и дают интенсивную тень. В 10% случаев камни на обзорном рентгеновском снимке не видны (уратные, цистиновые и ксантиновые камни), так как их плотность по отношению к рентгеновским лучам приближается к плотности мягких тканей (рентгенонегативные камни). При аномалии развития мочевых дорог тень конкремента на обзорном снимке возможно найдена вне простой локализации почек и мочеточников.
направляться иметь в виду, что тень, подозрительная на конкремент почки либо мочеточника, может принадлежать инородному телу, обызвествленному лимфатическому узлу, камню жедчного пузыря и т. д. В проекции малого таза довольно часто видны округлые тени — флеболиты, похожие на камень. Их отличительной чертой являются верно круглые, четкие контуры и просветление в центре. На основании обзорной урографии ставят диагноз коралловидных камней почек, каковые являются слепком чашечно-лоханочной системы и дают плотную тень в области проекции почек (рис. 103), за исключением рентгенонегативных камней.
По окончании обзорного снимка мочевых дорог в обязательном порядке направляться создавать экскреторную урографию. По ее разрешённым можно установить, относится ли тень, видимая на обзорном снимке, к мочевым дорогам. Экскреторная урография разрешает распознать анатомо-функциональное состояние почек, установить вид лоханки (внутрипочечный либо внепочечный) и локализацию конкремента (в лоханке, чашечке либо мочеточнике). В тех случаях, в то время, когда камень нарушает оттекание мочи, на экскреторных урограммах выявляют трансформации чашечно-лоханочной системы (гидрокаликоз, пиелоэктазия). В большинстве случаев на снимках видна тень конкремента на фоне рентгеноконтрастного вещества (рис. 104). В случае если камень окклюзирует мочеточник, то. рентгеноконтрастное вещество находится над камнем в расширенном мочеточнике, как бы показывая на камень. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден недостаток наполнения, соответствующий конкременту. В большинстве случаев, экскреторная урография дает полное представление о функциональной способности почки, но по окончании приступа почечной колики почка будет в состоянии блокады и временно не функционирует. При изучении функциональной способности таковой почки громадную помощь оказывают изотопные способы изучения. Они разрешают установить, что как правило блокированная, немая почка сохраняет свою функциональную свойство и что необратимые трансформации канальцевого аппарата отсутствуют.
Ретроградную пиелографию с жидким рентгеноконтрастным веществом либо кислородом (пневмопиелографию) создают лишь в тех случаях, в то время, когда остаются сомнения относительно диагноза либо тень камня не видна — в большинстве случаев при рентгенонегативном камне. На ретроградной пиелограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом таковой камень проявляется недостатком наполнения. Но округлые недостатки наполнения на ретроградной пиелограмме направляться трактовать крайне осторожно, поскольку при ретроградной пиелографии в мочевые пути вместе с рентгеноконтрастным веществом смогут попасть пузырьки воздуха. Часто по окончании ретроградной пиелографии конкремент импрегнируется рентгеноконтрастным веществом и делается четко видимым на обзорном снимке.
При ретроградной пиелографии газообразными веществами (кислород либо углекислый газ) рентгенонегативный камень в лоханке либо чашечке выявляется на фоне газа в виде четкой тени (рис. 105).
Ответственным способом диагностики почечнокаменной болезни есть томография, которая разрешает дифференцировать камень почки от камней Желчного пузыря и других не относящихся к мочевой системе Теней.


Рис. 104. Экскреторная урограмма. Камень лоханки правой почки.
Рис. 105. Пневмопиелограмма. Камень в нижней чашечке правой почки .

Почечная артериография не имеет громадного значения для диагностики нефролитиаза. В отдельных случаях ее используют для выяснения функционального состояния и степени васкуляризации почечной паренхимы. При коралловидных камнях, в то время, когда на протяжении операции смогут потребоваться пережатие почечной артерии, резекция почки либо множественные нефротомии, данный способ используют для выяснения сосудистой архитектоники почки.

Дифференциальная диагностика

Распознавание почечной колики в большинстве случаев не вызывает затруднений. Но у 25% больных она протекает атипично (боли распространяются по всему животу, иррадиируют в подложечную область, лопатку, плечо и т. д.). В аналогичных случаях нужно знание основных признаков ряда острых хирургических болезней органов брюшной полости для верного дифференцирования их от почечной колики.
При остром аппендиците заболевание начинается неспешно, начинается с увеличения температуры тела и болей в эпигастральной, а после этого в подвздошной области, тошноты и рвоты. Отличительной чертой есть спокойное поведение больного и положение на правом боку либо спине. Движение усиливает боли. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина—Блюмберга. Лейкоцитоз крови в большинстве случаев большой, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Острый холецистит приводит к сильным в правом подреберье, каковые появляются неожиданно, иррадиируют в правую надключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, спину. Боли, в большинстве случаев, появляются по окончании погрешности в питании. Увеличивается температура тела, часто отмечается желтушность склер и кожи. Имеется напряжение мышц передней брюшной стены, больше справа. Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Имеется лейкоцитоз крови.
Прободная язва желудка либо двенадцатиперстной кишки проявляется сильными, кинжальными болями в эпигастральной области, каковые появляются неожиданно в момент перфорации. Поступление содержимого желудка и кишечника в туловище ведет к перитониту. Больной лежит без движений, брюшная стена доскообразно напряжена. При перкуссии живота определяют тимпанит в зоне почечной тупости. При рентгенологическом изучении брюшной полости под куполом диафрагмы выявляют газ в виде серпа.
Острая непроходимость узкого кишечника начинается неожиданно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечной колике затрудняет дифференциальную диагностику, для которой требуются особые способы изучения: хромоцистоскопия, экскреторная урография. Непроходимость толстого кишечника начинается более неспешно, боли в животе существенно не сильный, что облегчает дифференциальную диагностику.
Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро получающими темперамент опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела обычная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.
Для внематочной беременности свойственны постоянные боли, внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения.
Кроме почечной колики, нужно дифференцировать тени камней почки и мочеточника на рентгенограммах мочевой системы от теней иного происхождения. Последние смогут быть обусловлены обызвествленными лимфатическими узлами брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, каловыми камнями, пилюлями лекарств в кишечнике, камнями желчных дорог, петрификатами в паренхиме почки туберкулезного происхождения. В отличие от теней камней почки и мочеточника тени петрификатов имеют негомогенную Структуру, неровные контуры и неправильную форму, а камни желчных дорог — фестончатую форму, малую интенсивность и скученное размещение. Ясность в дифференциальный диагноз вносит рентгеноконтрастное изучение в двух проекциях либо более (в положении на спине, на животе, полубоковом), при котором тени, подозрительные на камни, или полностью совпадают с изображением мочевых дорог, либо выясняются вне их.
Особенно довольно часто приходится дифференцировать тени камней тазового отдела мочеточника и флеболитов (венных камней), каковые являются обызвествления тазовых вен и на снимке (поперечный срез) выглядят как округлые тени. От камней мочеточника их отличает геометрически верная круглая форма, совсем ровные контуры, просветление в центре и множественность. Но всецело исключить отношение тени флеболита к мочеточнику возможно лишь при помощи его контрастирования (методом экскреторной урографии либо введения рентгеноконтрастного мочеточникового катетера) и снимков в двух проекциях. В случае если в обеих проекциях подозрительная тень сходится с контурами мочеточника, то это говорит о наличии камня мочеточника, в другом случае — флеболита.

Способы лечения больных нефроуретеролитиазом разнообразны. Их выбор зависит от величины и локализации камня, его клинических проявлений и состава. Большое значение имеют возраст и состояние больного, анатомо-функциональное состояние почки и мочевых дорог. Все способы лечения почечнокаменной болезни возможно поделить на две основные группы: консервативные и своевременные. В большинстве случаев, больных подвергают комплексному лечению.

Консервативное лечение

Ввиду того что многие вопросы этиологии и патогенеза почечнокаменной болезни сейчас не разрешены, удаление камня из почки своевременным методом не свидетельствует исцеления больного. Вследствие этого обширно используют и консервативное лечение, которое направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику повторений и осложнений заболевания. Существует большое количество препаратов, содействующих спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику внедряют лекарственные средства, содействующие растворению камней.
Консервативное лечение продемонстрировано по большей части в тех случаях, в то время, когда конкремент не приводит к оттока мочи, гидронефротической трансформации либо сморщивания почки в следствии воспалительного процесса, к примеру при маленьких камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию выполняют кроме этого при наличии противопоказаний к своевременному лечению нефроуретеролитиаза.

Консервативная терапия складывается из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета содействует восстановлению обычного обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена.
При уратурии и образовании уратных камней нужно сократить прием продуктов, содействующих образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т. п.). При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким больным нужна диета, предусматривающая меньшее введение извести с пищей, содействующая окислению мочи. Назначают в основном мясную пищу, исключают молоко, овощи и фрукты. Кроме мяса, советуют использовать рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока.
Большое значение в комплексном лечении больных мочекаменной заболеванием имеет санаторно-курортное лечение. Но к назначению минеральных вод нужно относиться с опаской, поскольку чрезмерное их потребление может ухудшить течение заболевания. Минеральные воды повышают Диурез, разрешают изменять pH мочи, ее электролитный состав и кислотно-щелочное состояние. Санаторно-курортное лечение целесообразно советовать по окончании отхождения камня либо его удаления своевременным методом при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника.
При мочекислом диатезе больным советуют курорты с щелочными минеральными водами (ессентуки № 4 и 17, смирновская, славяновская, боржом). Больным с оксалурией назначают слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме). При фосфатурии целесообразно потребление минеральных вод, содействующих окислению мочи (доломитный нарзан, нафтуся, арзни).

Медикаментозное лечение больных почечнокаменной заболеванием направлено на активизацию уродинамики при маленьких камнях лоханки либо мочеточника с целью добиться их независимого отхождения, на борьбу с заразой и растворение камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к независимому отхождению, используют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и т. п.), владеющие бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за 1/2 — 1 ч до еды 3 раза в сутки, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в пилюлях 3—4 раза в сутки вовнутрь.
Экстракт марены красильной сухой кроме этого владеет диуретическими и спазмолитическими свойствами и окисляет мочу, его используют по 2—3 пилюли (по
0,25 г)на % стакана горячей воды 3 раза в день. С целью окисления мочи,назначают кроме этого хлористоводородную-(соляную) кислоту по 10—15 капель на/г стаканаводы на протяжении еды 3—4 раза в сутки, бензойную кислоту по 0,05 г 2 раза в сутки, хлорид аммония по 0,5 г 5—6 ежедневно. За последние годы шире используют разные препараты, содействующие растворению камней.
При лечении этими препаратами больных с уратными камнями отмечено уменьшение, а во многих случаях полное растворение камней.
Особенное место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно затевать с тепловых процедур (грелка, тёплая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл баралгина внутримышечно либо внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1—2% раствора омнопона либо промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно либо по 0,005 г per os, спазмолитин по 0,1—0,2 г либо папаверин по 0,02 г 3 — 4 раза в сутки вовнутрь). При наличии камня в нижнем отделе мочеточника часто удается купировать приступ почечной колики введением 40—60 мл 0,5% раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин либо круглой маточной связки у дам (блокада по Лорин — Эпштейну).
Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. На 2 см кнутри и выше spina iliaca anterior superior перпендикулярно к коже вкалывают узкую долгую иглу , пока ее острие не достигает медиальной поверхности подвздошной кости. После этого иглу мало извлекают и, отводя ее наружный конец в латеральную сторону, медлительно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Опять извлекают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и без того пара раз, пока игла не окажется в ретроцекальной области сзади подвздошной мускулы на глубине 8—10 см. Раствор должен быть введен не сзади мускулы, а впереди нее, исходя из этого иглу извлекают на 0,5 см и опять вкалывают на 1,5—2 см, но не в кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40—60 мл 0,5% раствора новокаина.
В тех случаях, в то время, когда почечная колика сопровождается острым пиелонефритом, для восстановления пассажа мочи создают катетеризацию мочеточника. В случае если удается провести мочеточниковый катетер выше камня, то по нему нередкими каплями оттекает скопившаяся в почке моча и боли стихают.
Ключевая роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, каковые применяют для борьбы с мочевой заразой. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим бактерицидным препаратам (см. главу VI).

Своевременное лечение

Своевременное вмешательство есть ведущим способом удаления камней из мочевых дорог. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но одновременно с этим предотвращает разрушение почечной паренхимы. К своевременному лечению вследствие этого выработаны определенные показания. Операция нужна, в случае если камень приводит к, лишающие больного трудоспособности; при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита либо прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.
Операции на почке у больных нефролитиазом смогут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки). Перед операцией направляться узнать наличие второй почки и ее функциональную свойство. В сутки операции нужно произвести контрольный обзорный снимок в двух — трех проекциях, поскольку конкременты часто меняют свое расположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок перед операцией на операционном столе по окончании укладки больного в положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).
Основными. этапами предоперационной подготовки являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности — дезинтоксикационная терапия.
Успехи в области хирургии и анестезиологии разрешили обширно использовать органосохраняющие операции. Камни смогут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стены чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитотомия).
Громаднейшее распространение взяла пиелолитотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия возможно передней, нижней, задней и верхней. Значительно чаще делают заднюю пиелолитотомию, поскольку по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.
Величина и локализация почечных камней очень разнообразны. Любой камень требует личного подхода, и не все камни возможно удалить методом пиелолитотомии и каликолитотомии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внутрипо- чечной лоханке, во многих случаях смогут быть удалены методом нефролитотомии. При наличии громадных коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме в некоторых случаях создают секционный разрез почки.
Множественные камни из чашечек целесообразно удалять методом нефротомий, каковые создают конкретно над камнем. Часто нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиернефролитотомия). Пиелолитотомию и нефролитотомию заканчивают дренированием почки (риело- либо нефропие- - лостомия), в тех случаях, в то время, когда имеется сомнения в удалении всех небольших конкрементов, в то время, когда операция сопровождалась кровотечением, и в случае если операция произведена при активном воспалительном ходе в почке.
Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют методом резекции почки, поскольку в расширенной чашечке при нехорошем ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.
При тяжелом состоянии больного, в то время, когда нарушение оттока мочи камнем приводит к повышению температуры тела до 39—40°С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не снабжает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не разрешает выполнить операцию удаления камня либо камней полностью, продемонстрировано щадящее своевременное вмешательство — нефропиелостомия либо пиелостомия, целью которого есть спасение жизни больного. Основная задача для того чтобы вмешательства — отведение мочи из почки, декапсуляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней возможно лишь в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает продолжительность и тяжесть операции.
В настоящее время органосохраняющее направление есть ведущим в своевременном лечении больных нефролитиазом, поскольку нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень часто образуется в единственной оставшейся поч^е. От нефрэктомии целесообразно воздерживаться у молодых больных кроме того в тех случаях, в то время, когда функция почки резко снижена, дабы в ней, как в кладовой, снова имели возможность образовываться камни, что разрешит предохранить от камней вторую почку. Показанием к нефрэктомии смогут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия продемонстрирована и при тяжелом гнойном ходе в почке у лиц пожилого возраста, поскольку послеоперационный период у ослабленных больных по окончании нефрэктомии протекает существенно легче, чем по окончании органосохраняющей операции.
Процент рецидива камнеобразования по окончании удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите.
Техника чаще всего делаемых операций по поводу камней почки такова.

Задняя пиелолитотомия. По окончании люмботомии заднюю поверхность почки в области ее ворот выделяют из жировой капсулы, обнажают заднюю стенку лоханки и рассекают ее на различном протяжении в зависимости от величины лоханки и камня. Из просвета лоханки инструментом с опаской, дабы не покинуть осколков, извлекают конкремент (рис. 106, см. цвет. вкл.).
В мочеточник вводят мочеточниковый катетер и контролируют его проходимость до мочевого пузыря, по окончании чего накладывают узловые кетгутовые швы на стенку лоханки.
При внутрипочечном типе размещения лоханки камень из нее удаляют методом так называемой субкортикальной пиелотомии: почечную паренхиму предварительно отделяют от лоханки и приподнимают мелким крючком.
При нефролитотомии (рис. 107, см. цвет, вкл.) нужно мобилизовать почку и ее ножку. До разреза почечной паренхимы на почечную артерию закладывают мягкий зажим. При производстве нефротомии нужно сохранять почечную капсулу, поскольку по окончании удаления камней фиброзная капсула есть Базой для швов, накладываемых на почечную ткань. Швы накладывают узловые, глубокие, на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и затягивают их по окончании снятия зажима с почечной артерии. При резко выраженном воспалительном ходе либо в случае опасности закупорки мочеточника сгустком крови или оставшимся осколком Камня через рану почечной паренхимы в лоханку вводят резиновую либо полиэтиленовую дренажную трубку (нефропиелостомия).
В послеоперационном периоде назначают антибиотики в сочетании с химиопрепаратами. Лечение направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотнощелочного состояния и борьбу с анемией.
Внутривенно вводят 5—20% растворы глюкозы (500—1000 мл), 0,9% раствор хлорида натрия (500 мл), 4,5% раствор гидрокарбоната натрия (100—200 мл), 10% раствор хлорида кальция (5—10 мл). Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты (3—5 мл) и другие витамины. При анемии выполняют гемотрансфузию. Время от времени у больных с двусторонними камнями почек либо с камнем единственной почки послеоперационный период осложняется обострением хронической почечной недостаточности, что требует включения в комплекс лечения гемодиализа посредством аппарата неестественная почка. Целлофаново-марлевые тампоны из раны удаляют через 24—48 ч. Покинутую около ушитого разреза лоханки страховую дренажную трубку извлекают на
6—8-й сутки по окончании операции, в случае если просачивание по ней мочи закончилось либо его вовсе не было. Дренажную трубку из почки удаляют при благоприятном послеоперационном течении через 2—3 нед. Перед извлечением нефропиелостомического (пиелостомического) дренажа создают антеградную пиелографию для определения проходимости мочеточника.

Лечение больных с камнями мочеточника

Лечение больных с камнями мочеточника возможно консервативным, инструментальным и своевременным.
Консервативное лечение продемонстрировано при наличии камней мочеточника, не вызывающих сильных болей, существенно не нарушающих оттекание мочи, не приводящих к гидроуретеронефрозу и имеющих тенденцию к независимому отхождению.
В 75—80% случаев камни мочеточника по окончании консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Советуют водные нагрузки, деятельный режим, прием вовнутрь спазмолитических средств, при почечной колике — вышеописанные мероприятия.
Для инструментального удаления камней из мочеточника предложено большое количество разнообразных инструментов — экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.
Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и снова входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю.
Экстрактор Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется железный стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении — сжимается.

Рекомендуется, низводить камни маленьких размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника. Перед манипуляцией создают обзорный снимок для определения локализации камня. В мочевой пузырь по окончании введения больному спазмолитических средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор выполняют выше камня, захватывают его и с опаской низводят под контролем глаза (рис. 108). Рекомендуется низводить камень медлительно, поскольку в другом случае возможно перфорировать либо кроме того оторвать м9четочник. В случае если камень тяжело поддается извлечению, экстрактор оставляют в мочеточнике на 3—4 дня, подвешивая к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует своевременного его удаления.


Рис. 108. Экстракция камня мочеточника .
А — проведение экстрактора мимо камня мочеточника: Б — захватывание камня.

Камни в почке лечение

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника либо в уретероцеле. возможно удален методом эндовезикаль- ного рассечения либо электроинцизии устья мочеточника. В случае если камень выступает из устья, его извлекают щипцами операционного цистоскопа.
При размерах камня, не разрешающих рассчитывать на его независимое отхождение, и при появлении показателей закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, продемонстрировано своевременное лечение — уретеролитотомия.
Операция продемонстрирована и тогда, в то время, когда консервативная терапия камня мочеточников затягивается, функция почки ухудшается, начинается гидроуретеронефроз. При окклюзирующих камнях мочеточника единственной почки либо обоих мочеточников нужна срочная операция, поскольку прекращение оттока мочи быстро ведет к формированию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней обоих мочеточников при удовлетворительном состоянии больного возможно произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при долгой атаке пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- либо пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите нужно выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика усиливает состояние почки и содействует более стремительному стиханию воспалительного процесса. По окончании ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, в случае если камень не отходит самостоятельно, создают уретеролитотомию. Перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.
Доступы к мочеточнику делят на три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные, комбинированные. Для извлечения камня из верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего — косым пара- ректальным разрезом, нижнего — подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два провизорных щва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 109, см. цвет. вкл.).
По окончании извлечения камня из мочеточника контролируют его проходимость кверху и книзу мочеточниковым катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофаново-марлевый тампон, рану послойно зашивают.
Послеоперационное ведение больного сходно с таковым по окончании пиелолитотомии. Основной изюминкой послеоперационного периода есть дренирование раны (целлофаново-марлевым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой 6—8 сут).

Профилактика мочекаменной болезни

Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основываются на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.

Диетотерапия сводится к ограничению общего числа потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно всецело исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При обычной клубочковой фильтрации советуют прием не меньше 1,5 л жидкости в день.

Лечение гиперурикемии нужно проводить методом подавления образования мочевой кислоты в организме при помощи ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Понижение уровня мочевой кислоты в крови возможно достигнуто применением урикуретиков (бутадион). В любых ситуациях целесообразно поддерживать pH мочи на уровне 6,2—6,8 применением цитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и гидрокарбоната натрия (питьевая сода). Основным способом, который используют для понижения оксалурии, есть пероральный прием окиси магния либо солей магния и пиридоксина, каковые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении ги- перкальциурии часто достаточно сократить поступление кальция в организм методом исключения молочных продуктов. Из лекарств возможно советовать гипотиазид в дозе 0,015—0,025 г 2 раза в сутки. При лечении гипотиазидом нужно расширить содержание калия в рационе, введя в него 200 г сухофруктов (курага, изюм) либо дополнительно назначая калия хлорид по 2 г в день. Лечение нужно проводить под строгим контролем электролитного состава плазмы. Понижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тиреокальцитонина.

Прогноз мочекаменной болезни

Прогноз при консервативном лечении нефролитиаза, в большинстве случаев, негативный. Камень почки неспешно возрастает в размерах, формирует условия для нарушения оттока мочи, происхождения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном своевременном лечении прогноз благоприятный, но определенную угрозу постоянно представляет рецидив камнеобразования, потому, что нефролитиаз есть заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не свидетельствует ликвидации заболевания. Для предупреждения рецидивного камнеобразования рекомендуется проводить обрисованное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т. д.). В тех случаях, в то время, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать pH мочи на нужном уровне, рецидив не появляется многие годы. Деятельный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микробами (протей, синегнойная палочка), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразования в оперированной почке. Больные нуждаются в долгом диспансерном наблюдении.

Двусторонние камни почек

Двусторонние камни почек видятся у 15—20% больных нефролитиазом и отличаются от одностороннего поражения более стремительным и тяжелым клиническим течением, поскольку чаще и раньше осложняются почечной недостаточностью. Показания к своевременному лечению при двусторонних камнях почек те же, что и при одностороннем нефролитиазе. Операция возможно произведена одно- и двухмоментно. В последние годы все шире используют своевременное вмешательство, поскольку удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Вопрос о целесообразности одномоментного удаления камней постоянно решается лично. Оно возможно произведено у лиц молодого возраста, при неспециализированном хорошем состоянии больного, удовлетворительной функции почек и легкодоступном размещении камней. При анурии, вызванной нарушением оттока мочи из обеих почек, операцию целесообразно затевать на почке, закупорка которой случилась позднее и которая, следовательно, более сохранна.
При двухмоментной операции целесообразно прежде всего удалять камни из той почки, которая больше тревожит больного, в которой в большей степени нарушен оттекание мочи, прогрессирует пиелонефрит. При одиночном камне лоханки с одной стороны и множественных камнях — с другой и при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелолитотомии по поводу одиночного камня. Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почки технически очень сложно, исходя из этого его делают редко. У таких больных своевременное лечение чаще выполняют в два этапа, промежуток между которыми не должен быть больше 2—3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек делают в очень редких случаях, по витальным показаниям, к примеру при профузном, угрожающем жизни кровотечении из почки.

Камни единственной почки

Камни единственной почки воображают особенную опасность для жизни больного. Тяжелым осложнением есть анурия, которая при единственной почке, в большинстве случаев, не редкость экскреторной.
Диагноз ставят на основании анамнеза и результатов рентгенологического изучения. У многих больных удается узнать, что в прошлом отходили конкременты и что контралатеральная почка удалена по поводу мочекаменной болезни. В большинстве случаев анурии предшествует почечная колика. При обследовании больных ограничиваются лишь обзорным снимком, на котором в проекции почки либо мочеточника возможно найти тень конкремента. Экскреторную урографию не создают, поскольку рентгеноконтрастное вещество почкой не выделяется. Лечение нужно затевать с катетеризации почки, с тем дабы установить мочеточниковый катетер выше ущемленного камня. Это разрешает вернуть оттекание мочи, улучшить общее состояние больного и по окончании дообследования решить вопрос о предстоящей лечебной тактике. В случае если катетеризация мочеточника не удается, продемонстрировано экстренное своевременное вмешательство — пиелолитотомия, уретеролитотомия, дренирование почки. В случае если больной поступает в состоянии уремии и консервативные мероприятия не приводят к желаемым итогам, целесообразно использование гемодиализа в качестве предоперационной подготовки. При камне единственной почки у многих больных нужно своевременное удаление его.

Статьи по теме