Хр калькулезный холецистит



Диагноз при поступлении: ЖКБ

Клинический диагноз: ЖКБ

Сопутствующие заболевания: хр. гастрит, ожирение 1 степени

Наименование операции: холецистоэктомия из мини доступа. 17.11.97 время 11.15

Группа крови и резус фактор I (+)

Проявление аллергии в прошлом не было

Система пищеварения – больная предъявляет жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области по окончании приема жирной пищи, незначительной интенсивности.

Аппетит обычный, при приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.

Сердечно–сосудистая система – Одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе сердца нет

Дыхательная система – больной не предъявляет жалобы на кашель, боли и одышку.

Мочеполовая система – на боли, дизуретические расстройства и выделения больная жалоб не предъявляет. Появление менструаций и темперамент течения без изюминок.

Число беременностей - 2. Роды-2.

Опорно–двигательная система – на боли, деформации и расстройства функции опорно-двигательного аппарата больная жалоб не предъявляет.

Эндокринная система – жалоб не предъявляет.

Нервная система и органы эмоций – поведение адекватное, безособенностей.Памятьхорошая,сон поверхностный, головные боли не тревожат. Слабости в конечностях, судорог, нарушений чувствительности больная не отмечает. Обращение членораздельная, на слух, обоняние и осязание жалоб нет.

Общее самочувствие больного удовлетворительное.

С мая месяца 1997года больная начала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи либо по окончании интенсивной физической нагрузки. Позднее сопровождавшиеся иррадиацией в правую половину грудной клетки. Последний приступ боли больная отмечает в последних числах Октября. По окончании чего была доставлена на скорой помощи в 7 городскую поликлинику. Исследования распознали ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. После этого была направлена в 12 городскую поликлинику для стационарного лечения.

Появилась в Новосибирске. В семье было двое детей. Питание по словам больной было хорошее. Проф. вредностей не имела. Живет в 1 комнатной благоустроенной квартире. Семья складывается из 4 человек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции .

Венерические заболевания. туберкулез отрицает.

В юные годы болела ветрянкой.

Хр калькулезный холецистит

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожа: Бледно-розового цвета, мокрая. Патологических трансформаций, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не отысканы. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка развита очень сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.

При изучении подчелюстные лимфоузлы подвижные, небольшие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, небольшие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, небольшие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Мускулы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не найдено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют характерную ему конфигурацию. При дви-

жении бесшумные.Большой палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем образовывает одну прямую линию. Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.



Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный,

громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений17 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, неотёсанных деформаций костей при осмотре не распознано. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм верный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние вершин легких над грудиной - слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева - на уровне остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница легких:

Окологрудинная л -V междеберье

Среднеключичная - VI ребро

Перед. подмышеч. - VII ребро

Средн. подмышеч. - VIII ребро

Задняя подмышеч. - IX ребро

Лопаточная - X ребро

Околопозвоночн. - оститс. отросток XI груд.позвонка

Передняя подмышеч. - VII ребро

Хр калькулезный холецистит

Cредняя подмышеч. - VIII ребро

Задняя подмышеч. - IX ребро

Лопаточная линия - X ребро

Околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

среднеключичная: правое - 5, левое ---

средне - подмышечная: правое - 7, левое - 7

лопаточная: правое-6, левое - 6

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония однообразная на симметричных участках.

Границы сердца без трансформаций. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек паль-

Хр калькулезный холецистит

пируется в V межреберье на 1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует. Границы относительной сердечной тупости:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая - 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

верхняя - III межреберье

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Границы полной сердечной тупости:

- правая - по левому краю грудины

- верхняя - IV межреберье

- левая - 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии однообразной громкости. Ритм

Хр калькулезный холецистит

тонов двухчленный, верный. Число сердечных сокращений - 65/мин, хорошего наполнения,ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. однообразное на обеих

Осмотр сосудов шеи: сосуды не поменяны, пульсации сонных артерий нет, вен не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного пульса Квинке нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. Преисподняя – 130/70 мм рт.ст. однообразное на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин Преисподняя не изменилось.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стены, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Пузо увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стены справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Хр калькулезный холецистит

Поясничная область не поменяна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не поменяна. носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Обращение членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу делает точно обеими руками.

Дополнительные способы обследования.

Лабораторные. Кровь /5.11.1997г/:

Статьи по теме